腦中風的外科手術

腦中風的外科手術療法  (腦神經外科主治醫師 李昆興 / 洪純隆教授)

腦血管意外，俗稱腦中風，是去年台灣十大死亡原因的第二位，奪走了一二七○五位寶貴的性命，造成了多少家庭的支離破碎，影響了許多的工作生產，也增加了多少的社會成本。本篇文章淺談腦中風的外科手術療法，期能令諸位讀者有更進一步瞭解及認識！

一般而言，病人因突發局部性的神經學缺損(neurologic focal deficit)被送至急診處，少部份(約百分之五)是非血管性的成因，如癲癇發作、腦瘤、偏頭痛或心理因素，絕大多數(約百分之九十五)是血管性的成因，即所謂的腦中風。而腦中風約有百分之十五是出血型的，如腦內出血、腦室出血、硬腦膜下出血或蜘蛛網膜下腔出血等。其餘百分之八十五的腦中風是梗塞型(infarct)。至於梗塞型腦中風的原因，百分之四十是不明原因的，可能與高血壓有關，百分之二十是小洞性梗塞(lacunar infarction)，百分之十五是心原性的血栓，百分之十是大血管病變等等。

臨床症狀，依出血型或梗塞型，侵犯位置、範圍、側枝循環、血壓高低、中風時間長短、反覆性、合併頭部外傷與否而有所不同。一般而言，出血型症狀較梗塞型嚴重；侵犯範圍愈大，症狀愈明顯；侵犯位置愈重要，症狀也愈厲害。病人可能完全沒有症狀，或輕微的頭痛、脖子酸痛、視力模糊、暈眩、記憶力減退、感覺異常、結巴，甚至會半側偏癱、半側完全無感覺、失明、噁心、嘔吐、平衡失調、無法說話、腦神經麻痺、神智喪失或死亡。症狀是千奇百怪、相當多樣化、因此診斷腦中風，需要有高度的警覺心及豐富的臨床經驗才可以。

腦中風急性期的治療可分為一般治療原則及特殊外科療法。前者包括血壓的控制、呼吸道通暢、足夠的氧氣、預防吸入性肺炎、矯正心衰竭或心律不整、水分糖份及電解質平衡、降低顱內壓等等方法。後者又依梗塞型或出血型不同而有分別。

急性腦梗塞的外科治療：緊急做血栓去除術或栓塞去除術，將栓塞去除使腦血流再暢通，但此仍是一種爭論性的手術。而顱內外血管繞道術(extracranial_intracranial bypass)加強缺血區的血流量，其效果仍未被肯定。而且以上兩種手術都必須在發病後六小時內的黃金時期施行方可。若因大範圍梗塞引起嚴重腦水腫而有脫位(herniation)的可能，導致對腦幹壓迫者，此時可實施半邊顱骨摘除手術，以達到減壓的效果。對於天幕下梗塞引起小腦或腦幹嚴重水腫，可做體外腦室引流(external ventricular drain)或後顱窩摘除術及切除梗塞壞死的小腦組織。如果腦幹本身沒有產生不可逆的破壞，術後病人將有立即、明顯的進步。至於實施頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy)來預防梗塞型中風(如，暫時性腦缺血TIA，可逆缺血性神經缺失RIND)的發生仍有爭議。但對於頸動脈血管狹窄達70％以上的患者已證實有效益，然而對狹窄程度較小的病人，其效果仍有待評估。

腦出血的外科治療：並非所有的腦出血皆是外科手術的對象，必須考慮病人的實際年齡、生理年齡、自身基本的疾病、家屬的意願、社會的成本...，一般而言，被殼出血(putamen)、小腦出血、皮質下出血等均可視為手術對象，但是視丘及橋腦出血則非手術對象。

原發性腦內出血開刀的適應症，仍未相當確定。臨床上及放射線學上的指標都可做為是否開刀的依據：如病人的年紀、意識狀態、病因是否為高血壓性、出血的部位、出血量與顱內壓的大小。小量出血且意識清醒、病情穩定或臨床上有逐漸進步的病人，可接受內科保守療法。相反地，大量出血及深度昏迷手術後預後不佳的病人也當採用內科療法。尤其是超過六十五歲的病人，接受開顱手術時，就更要仔細地做好術前的評估工作。

從電腦斷層掃瞄可約略估計出血量，天幕上出血量少於20至30毫升是可以考慮不用開刀，但血塊大於30毫升者，則可考慮手術來治療腫塊效應引起的中線偏移。而相伴的腦室出血，並非手術的適應症或禁忌症，單純的腦室出血可優先考慮做體外腦室引流術。

開顱顯微手術是最常被用來把天幕上血塊去除的方法。可減少術中對腦組織的破壞及提供更好的止血方法。被殼出血時，經由顳葉探剖法是在顳部做直徑５公分的開顱術，然後於前顳葉上回做皮質切開，再把島葉暴露出，於島葉下一至四公分可達出血處，大都可發現單一的出血點。小腦出血若出血量大於20毫升，可考慮手術，開刀傷口可從正中線或旁中線直接到後腦窩，行枕骨下顱骨切除術後，打開硬腦膜，切開小腦皮質，只須吸掉少許的正常神經組織，就可摘除血塊，燒灼出血點，並做止血的工作。

手術去除腦內出血、血塊雖是一安全、簡單，可挽救病人性命及提供病人較好預後的方法，然手術有時會使病人處於更緊急危險的狀況或甚至術後呈植物人狀態。所以選擇開刀的標準要嚴謹。開刀的預後，應以病人的生活品質為重點，而且還要能為病人、家屬及社會所接受，實乃大眾萬民之福也